Mogen wij u vragen deze medische fiche zo volledig mogelijk in te vullen. Indien er medische info moet aangepast worden naar mate het kamp dichterbij komt, kan u steeds een mail sturen naar reserveren@groenhof.be. Alvast bedankt voor uw medewerking.

Medische Fiche

Naam

Voornaam

Rijksregisternummer

Geslacht

Geboortedatum

Volledig adres

Geef minimaal 2 (maximaal 3) contactpersonen op die we kunnen bereiken indien nodig.

Contactpersoon 1

Naam + Voornaam

Relatie tot het kind

Indien andere, specifieer:

Volledig adres

GSM / Telefoon

E-mail

Contactpersoon 2

Naam + Voornaam

Relatie tot het kind

Indien andere, specifieer:

Volledig adres

GSM / Telefoon

E-mail

Contactpersoon 3 (optioneel)

Naam + Voornaam

Relatie tot het kind

Indien andere, specifieer:

Volledig adres

GSM / Telefoon

E-mail

Medische informatie

Huisarts

Telefoon huisarts

Werd uw kind gevaccineerd tegen Tetanus

Ja Nee

Indien ja, wanneer was deze laatste inenting?

Vroegere ziekten, heelkundige ingrepen of ongevallen om rekening mee te houden?

Heb je een aandachtspunt of aandoening waar we rekening mee moeten houden of van op de hoogte moeten zijn?

Moet je een specifiek dieet/voedingspatroon volgen of zijn er andere zaken waar we rekening mee moeten houden voor het eten?

Ben je allergisch of intolerant aan andere zaken die geen voeding zijn?

Gebruik je specifieke geneesmiddelen?

Is uw kind vlug moe?

Ja Nee

Kan uw kind deelnemen aan sport en spel afgestemd op zijn/haar leeftijd?

Ja Nee

Leiding mag - behalve EHBO - niet op eigen initiatief medische behandlingen uitvoeren. Zonder toestemming van de ouders mogen ze zelfs geen lichte pijstillende of koortswerende medicatie toedienen. Hieronder kunt u hen die toestemming geven, zodat ze voor dergelijke zorgen niet naar een arts moeten.

Ja Nee

De ouders of wettelijke voogd verklaren zich akkoord met het feit dat de geneeskundig noodzakelijke handelingen gedurende het verblijf van hun kind verleend worden, inbegrepen noodzakelijke heelkundige ingreep. Ik stem hiermee in:

Ja Nee

Mag uw kind op de foto (deze kunnen gepubliceerd worden op instagram of in de gesloten facebookgroep van het kamp)?

Ja Nee

Blijft uw kind in de voor- en/of na-opvang?

Ja Nee

Zo ja, kan u hier de tijdstippen opgeven van aankomst/vertrek.

Nemen er nog vriendjes deel aan het kamp?

Wil u nog iets kwijt dat voor de monitoren belangrijk kan zijn?

Deze medische fiche is enkel voor dit kamp en wordt daarna niet langer bijgehouden.

Al 30 jaar de plezantste thuis, weg van huis!

Langskomen?

Onze dieren hebben ook nood aan rust,
daarom is onze boerderij niet vrij toegankelijk.

Blijf op de hoogte via onze nieuwsbrief

Medische Fiche

Contactpersoon 1

Contactpersoon 2

Contactpersoon 3 (optioneel)

Medische informatie

Al 30 jaar de plezantste thuis, weg van huis!

Langskomen?

schrijf je nu in